Prontuário médico: quem pode acessar e o que diz a regulamentação do CFM

O prontuário médico é o documento mais relevante da relação médico-paciente do ponto de vista jurídico. Para o médico, é a principal prova de que agiu com diligência. Para o paciente, é a garantia de continuidade do cuidado e de acesso à sua própria história clínica.

O que deve constar no prontuário médico

Resolução CFM 1.638/2002: o prontuário deve conter identificação do paciente, anamnese e exame físico, hipóteses diagnósticas, exames complementares, evolução clínica datada e assinada pelo médico responsável, plano terapêutico com justificativas, procedimentos realizados e intercorrências, e registro de consentimento informado.

A ausência de evolução clínica datada é um dos elementos mais frequentemente questionados em processos judiciais. Cada contato clínico relevante deve ser registrado com data, hora e assinatura.

A quem pertence o prontuário médico?

O prontuário pertence ao paciente, mas fica sob guarda do médico ou da instituição de saúde.

CEM (Resolução CFM 2.217/2018), art. 88: “É vedado ao médico negar ao paciente acesso a seu prontuário, bem como deixar de lhe fornecer cópia quando solicitado.” A negativa de acesso é infração ética. A cópia pode ser cobrada pelo custo de reprodução, mas o acesso em si é gratuito.

Quem pode acessar o prontuário médico

• O próprio paciente: acesso irrestrito, em qualquer momento, inclusive com direito a cópia integral.
• Representante legal: pais (para menores), tutores ou curadores (para incapazes), e advogado constituído pelo paciente via procuração.
• Outros médicos que participem do cuidado: desde que haja relação de cuidado com o paciente.
• Autoridade judicial: mediante ordem judicial específica, nunca por requisição administrativa genérica.
• O próprio médico em sua defesa: conforme o CEM (art. 87), para uso restrito nos autos do processo.
• Peritos e auditores de saúde: em condições específicas previstas em lei e na regulamentação da ANS.

Prazo de guarda do prontuário

Resolução CFM 1.638/2002: prontuário em papel deve ser guardado por no mínimo 20 anos após o último registro. Para menores de idade, o prazo de 20 anos conta a partir da data em que o paciente completar 18 anos. Prontuário eletrônico pode ser guardado permanentemente, o que é altamente recomendável.

Prontuário eletrônico: validade jurídica

Resolução CFM 1.821/2007: autoriza e regulamenta o uso de sistemas informatizados para armazenamento dos documentos do prontuário. Para ter plena validade jurídica, o prontuário eletrônico deve utilizar certificação digital emitida pela ICP-Brasil, que garante autenticidade, integridade e não-repúdio das informações registradas.

Perguntas frequentes

O hospital pode me negar acesso ao prontuário dos meus próprios pacientes que atendi lá?

O médico que atende o paciente tem acesso ao prontuário para fins de continuidade do cuidado. Após o encerramento do vínculo com a instituição, o acesso pode ser mais restrito. Para fins de defesa própria em processo judicial ou ético, o médico pode requerer acesso via ordem judicial.

Por quanto tempo devo guardar o prontuário?

No mínimo 20 anos após o último registro (Resolução CFM 1.638/2002). Para menores, o prazo de 20 anos começa a contar a partir dos 18 anos do paciente. O prontuário eletrônico pode — e deve — ser mantido permanentemente.

Prontuário eletrônico tem a mesma validade jurídica que o papel?

Sim, desde que utilize certificação digital ICP-Brasil. Sistemas com essa certificação têm valor probatório equivalente — e em alguns aspectos superior — ao prontuário em papel.

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