Quando um médico chega ao meu escritório processado, a primeira coisa que eu peço não é a versão dele sobre o que aconteceu. É o prontuário. Porque é ali, e não na memória, que a defesa começa. Depois de anos defendendo médicos no CRM e na Justiça, eu aprendi que o prontuário é a testemunha que não esquece, não se contradiz e não muda de lado. Um prontuário completo salva carreira. Um prontuário lacunar, ilegível ou preenchido às pressas afunda até quem fez tudo certo. E existe uma máxima que rege esse mundo, dura e verdadeira: o que não está registrado, presume-se que não foi feito. Neste artigo eu explico por que o prontuário é a sua prova número um, o que a lei exige que ele contenha, os erros que destroem defesa, por quanto tempo guardar e como a ausência de registro pesa contra você.
Num processo por erro médico ou num processo ético no CRM, a discussão gira em torno de uma pergunta: o que foi feito, quando e por quê? A resposta a essa pergunta não vem da sua palavra contra a do paciente. Vem do documento contemporâneo aos fatos, aquele que foi escrito no momento do atendimento, quando ninguém ainda pensava em processo. Esse documento é o prontuário. Ele é a fotografia do que aconteceu, e por isso tem um peso probatório que nenhum depoimento posterior alcança.
A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário e deixa clara a sua dupla natureza, assistencial e jurídica:
“Prontuário médico é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico.” (Resolução CFM nº 1.638/2002, art. 1º)
Repare na expressão caráter legal. O prontuário não é uma anotação clínica solta, é um documento com força jurídica. Essa mesma resolução, aliás, tornou obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde, um sinal de quanto o sistema leva esse registro a sério. Para o médico, a consequência prática é simples: o cuidado que você tem ao preencher o prontuário hoje é o cuidado que você terá com a sua própria defesa amanhã.
Registrar não é opcional. O Código de Ética Médica, a Resolução CFM nº 2.217/2018, trata a falta de prontuário como infração ética expressa:
“É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.” (Código de Ética Médica, art. 87)
E não basta existir, precisa ter conteúdo e forma. O mesmo artigo detalha o que um prontuário adequado exige:
“O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.” (Código de Ética Médica, art. 87, § 1º)
Desse dispositivo saem os requisitos que eu verifico em toda defesa: legibilidade, dados clínicos suficientes, ordem cronológica, data, hora, assinatura e número do CRM em cada avaliação. Parece burocracia, mas cada um desses elementos é uma barreira contra a acusação. Um prontuário legível, datado e assinado, com a evolução em ordem, é muito mais difícil de contestar do que uma folha solta com letra ilegível e sem data. A forma, aqui, é conteúdo.
Essa é a frase que eu repito para todo médico, e que deveria estar colada em todo consultório. No campo da responsabilidade médica, vigora um princípio prático: a ausência de registro milita contra o médico. Se a conduta correta foi adotada mas não foi documentada, na hora do processo é como se ela não tivesse existido, porque não há prova dela.
Isso não é invenção de advogado. O próprio Superior Tribunal de Justiça já manteve a condenação de médico em caso no qual o preenchimento deficiente do prontuário foi determinante, ao entendimento de que registros adequados teriam demonstrado que as providências devidas foram tomadas e teriam auxiliado o profissional na sua defesa. A lógica é poderosa: quando o prontuário é lacunar, quem paga o preço da dúvida é o médico, não o paciente. Em relações regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, esse ônus de demonstrar o cuidado recai com força sobre o profissional.
Por isso eu digo aos meus clientes para escreverem o prontuário como se cada linha fosse ser lida por um juiz um dia, porque pode ser. Registrar a queixa, o exame, a hipótese diagnóstica, a conduta, as orientações dadas ao paciente e as intercorrências não é preciosismo. É construir, em tempo real, a defesa que você talvez precise anos depois.
Uma dúvida frequente é sobre a quem o prontuário pertence, e a resposta tem duas camadas. A informação registrada diz respeito ao paciente, que tem direito de acessá-la. A guarda física do documento cabe ao médico ou à instituição que prestou a assistência. O Código de Ética protege esse direito de acesso de forma expressa:
“É vedado ao médico negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.” (Código de Ética Médica, art. 88)
Do outro lado, o Código também define quem guarda:
“O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.” (Código de Ética Médica, art. 87, § 2º)
Na prática, isso significa que negar ao paciente a cópia do próprio prontuário é infração ética, e não uma prerrogativa do médico. Entender essa divisão, o conteúdo é direito do paciente, a guarda é dever do médico, evita dois erros comuns: reter o prontuário achando que ele é uma propriedade sua, e descuidar da guarda achando que ele é só do paciente.
O prazo mínimo de guarda tem base normativa clara. A Resolução CFM nº 1.821/2007 estabelece o parâmetro que eu oriento seguir:
O prazo mínimo para a preservação dos prontuários em suporte de papel é de 20 (vinte) anos, a partir do último registro do paciente. Os prontuários arquivados eletronicamente, nos moldes da norma, têm guarda permanente. (Resolução CFM nº 1.821/2007)
São 20 anos para o papel, contados do último registro, e guarda permanente para o prontuário digitalizado nos moldes exigidos. E aqui vale a conexão com a proteção de dados: guardar por 20 anos não basta, é preciso guardar com segurança, porque o prontuário é dado pessoal sensível protegido pela LGPD. Prontuário empilhado em sala destrancada, ou sistema sem controle de acesso, é descumprimento em dobro, do dever de guardar e do dever de proteger. Guardar bem é parte de guardar.
Depois de analisar prontuários em muitos processos, os defeitos se repetem. Se você reconhecer algum, corrija a rotina antes que ele apareça contra você:
O seu prontuário está pronto para defender você?
Eu analiso a sua rotina de registro e guarda, aponto as vulnerabilidades antes que virem processo e uso o prontuário como prova central quando a defesa já é necessária, no CRM e na Justiça. Vamos revisar o seu material.
Correção legítima, feita de forma transparente e datada no momento em que se percebe o equívoco, é diferente de alteração. O que não se pode, jamais, é reescrever ou complementar o prontuário depois de uma reclamação, intercorrência ou citação, para melhorar a sua posição. Isso destrói a credibilidade e pode configurar infração. Na dúvida, registre a correção como uma nova entrada, com data, sem apagar o anterior.
Sim. Negar ao paciente o acesso ao próprio prontuário ou a cópia quando solicitada é infração ética expressa no Código de Ética. O conteúdo do prontuário diz respeito ao paciente; a você cabe a guarda. A ressalva é apenas para situações em que o acesso direto possa gerar risco ao próprio paciente ou a terceiros.
Tem, desde que atenda aos requisitos de segurança e autenticidade da normativa. O prontuário eletrônico, quando arquivado nos moldes exigidos, inclusive ganha em guarda, que passa a ser permanente. O que não muda é a essência: precisa ser completo, cronológico, atribuível ao médico e protegido como dado sensível.
O prazo mínimo é de 20 anos a partir do último registro para o prontuário em papel, conforme a Resolução CFM nº 1.821/2007, e guarda permanente para o digitalizado nos moldes da norma. Guarde sempre com segurança, porque o prontuário é dado sensível protegido pela LGPD.
Ele é a base, mas trabalha junto com outras provas: termo de consentimento, literatura médica, laudos. O que eu costumo dizer é que um bom prontuário não garante a vitória, mas um prontuário ruim quase garante a dificuldade. Ele é o ponto de partida de toda defesa que eu construo.
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Dra. Laurine Brandeburski
Advogada especializada em Direito Médico. Atua na defesa de médicos no CRM, contratos de plantão, FIES e responsabilidade médica, tanto na esfera administrativa quanto na judicial.
OAB/RS 116.404 · OAB/SP 533.764 · OAB/DF 86.371